此篇主要是整理JAMA 於今年9月刊登的一篇review article。此篇文章精簡地闡述了慢性傷口的處理原則，適合讓各科的醫師面對慢性傷口時有一定的認知。
組織修復
在傷口癒合過程中可能面對以下幾種情況，underhealing，也就是癒合不良，如此會造成慢性傷口；相反的，overhealing 會造成fibrosis，肥厚性疤痕。在美國，每一年大約有450萬人有慢性傷口，導致非常多的醫療花費。
造成慢性傷口的原因很多，有可能是動靜脈循環不良，糖尿病，皮膚受壓不當，感染或異物殘留。在這一篇JAMA clinical update，作者整理了各種治療方式的證據等級，以下一一介紹。
敷料選擇
敷料使用的目的希望能達到以下3個目標
- 維持傷口適當的濕潤度
- 避免感染
- 減少皮膚和周圍環境之間的摩擦及對傷口的刺激
某些敷料亦可提供清創及抗菌的效果。然而，縱使市面上敷料種類繁多，目前並沒有任何一個敷料有強而有力的證據證實其效果高於其他敷料。因此，醫師們常憑藉著自己的經驗選擇敷料。但基本的觀念是，傷口床太潮濕、滲液量太大需使用吸收力好的敷料，如Alginate 類；反之，傷口太乾燥則可以使用凝膠類，如hydrogel。選擇適宜的敷料需考慮敷料的可近性，性價比，病患可負擔的範圍，及病患生活習慣，並不是越貴的敷料效果就越好。
以下就幾種不同的敷料做介紹
- 紗布
紗布是大家最廣泛使用的敷料。Wet-to-dry gauze，也就是利用濕紗布濕敷傷口，可以幫傷口做適度的清創，此種方法每天至少要換紗布一次。此方法的缺點為傷口容易太乾燥，不利於細胞生長。另外，乾燥的傷口通常較為疼痛，增加病人的不適。在使用濕紗布時要注意不要接觸到健康的皮膚，以免因為傷口周圍maceration 造成傷口擴大。 - 負壓傷口照護系統
負壓傷口照護系統利用密閉傷口加上持續或間歇以50-125mmHg之間的壓力作用在傷口上。統合分析的文獻發現利用此方法對比傳統的傷口照護方法，有效縮小傷口的大小與癒合的時間。 - 敷料
Alginates, foams, hydrocolloids, and hydrogels 可維持傷口的濕潤度。Alginates, foams可避免傷口滲液過多，hydrocolloid 可避免傷口過於乾燥。部分的研究報告指出病患的傷口舒適度有得到改善。含碘及銀離子的敷料可有抗菌成份，但在使用含銀離子的敷料需注意過度使用可能造成傷口癒合不良。
傷口床的環境改善後，組織覆蓋也是另一問題，目前有一些人工皮如acellular dermal matrix等已被證實除了使用在燙傷病患，也可以使用在慢性傷口如靜脈潰瘍和糖尿病足。
輔助傷口治療
統合分析研究證實高壓氧治療可加速糖尿病足傷口的癒合，但在一年後的追蹤有無使用高壓氧治療對癒後並沒有差別，且截肢比例也沒有差別。高壓氧治療也被證實可減少靜脈潰瘍的大小，但長期的效果並無研究證實。針對放射性骨壞死，高壓氧治療則被證實能有效減少粘膜缺損，也能減少傷口癒合不良。研究證實當骨頭有黏膜包覆時，高壓氧治療的效果較好；另一方面，手術合併高壓氧治療對放射性骨壞死的治療較好。
結論
針對慢性傷口的治療需要多面向的評估與處理，包括傷口床、慢性的系統性疾病，另外，需密切且持續的追蹤治療。先進的敷料也許對傷口癒合有幫忙，且可減少換藥次數，但因為大多敷料價格較昂貴，這也是醫師須考慮的面向。
我的觀點
此篇JAMA的review article並沒有提出新的觀念，但此篇文章將現今對慢性傷口治療原則作了詳細的描述，依據證據等級對各種治療方法提出建議。有別於一般敷料廠商對於自己敷料的描述，此篇文章對於敷料的建議相對保守。因此，選擇敷料需一併考量病患的經濟條件及就醫方便性等等，在與病患及其家屬討論後，才能做出大家都能接受的決定。
